当院では、入院時から退院後の生活を見据えた支援を行っています。患者様やご家族の希望や状況を確認しながら、多職種チームで退院に向けた準備を進めていきます。
【担当】多職種チーム（医師・薬剤師・看護師・リハビリスタッフ・管理栄養士・事務）
・医師による診察と治療方針の決定
・看護師による看護計画の立案
・療法士による機能評価と課題の抽出
・ソーシャルワーカーによる社会的背景の評価
・初回カンファレンスの実施
・リハビリテーション実施計画書の作成と説明
・介護保険の検討
【担当】多職種チーム
・1日最大3時間の集中的リハビリテーションの実施
・定期的なカンファレンスによる進捗確認と計画の見直し
・定期的な診察と治療
・栄養状態や全身状態の管理
・ご家族への進捗報告と今後の見通しの共有
【担当】多職種チーム（医師・薬剤師・看護師・リハビリスタッフ・管理栄養士・事務）特に地域連携室・ソーシャルワーカー）
・退院先や退院後の生活環境の検討
・ご家族との面談（退院後の生活についての希望確認）
・退院支援カンファレンスの開催
・必要な福祉サービスや社会資源の紹介と申請支援
・ケアマネジャーの選定と連絡調整（必要な場合）
・福祉用具の選定と準備
【担当】多職種チーム（医師・薬剤師・看護師・リハビリスタッフ・管理栄養士・事務）
・退院前訪問（自宅の環境確認と調整）
・退院前カンファレンス（ご家族、ケアマネジャー、在宅サービス事業者などを交えて）
・外泊訓練（可能な場合）
・ご家族への介護指導
・退院後の医療機関（かかりつけ医など）との連携
【担当】多職種チーム（医師・薬剤師・看護師・リハビリスタッフ・管理栄養士・事務）
・最終診察と退院指示
・退院時の注意事項、服薬指導の説明
・退院時リハビリテーション指導
・退院時サマリーの作成と交付
・医療費の精算と退院手続き
患者様の回復状況や生活環境によって、退院先は以下のように異なります。
・通院リハビリテーション
・訪問リハビリテーション
・訪問看護
・介護保険サービス（デイサービス、ホームヘルプなど）の利用
・介護老人保健施設
・特別養護老人ホーム
・サービス付き高齢者向け住宅
・グループホーム など
・療養型病院
・一般病院
・専門病院 など
当院では、退院後も継続的な支援を行っています。
・電話でのフォローアップ
・地域のケアマネジャーやサービス事業者との連携
・定期的な面会や病状説明への参加
・退院後の生活環境に関する情報提供
・退院前カンファレンスや退院前訪問への参加
・必要に応じた介護指導の受講
・福祉用具や住宅改修の検討と準備
・外泊訓練時の協力
A: 患者様の回復状況、リハビリテーションの進捗、目標達成度などを総合的に評価し、医師を中心とした多職種チームで検討します。また、患者様とご家族の希望も考慮して決定します。
A: はい、地域の医療機関や介護サービスでリハビリテーションを継続することができます。退院前に最適な方法をご提案します。
A: 地域連携室のソーシャルワーカーがお手伝いします。申請の仕方や必要書類などについてご説明し、必要に応じて申請の代行も行います。
A: 患者様の状態によっては、手すりの設置や段差の解消など、住環境の調整が必要な場合があります。退院前訪問で実際の自宅環境を確認し、具体的なアドバイスをさせていただきます。
A: 退院に関するご質問やご相談は、地域連携室またはご入院中の病棟スタッフまでお気軽にお問い合わせください。
退院に関するご質問やご相談は、地域連携室までお気軽にお問い合わせください。
電話： 048-229-5881（代表）
FAX： 048-229-5883
受付時間：月曜〜土曜 8時30分～17時00分